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Pour la fiche d'inscription qui suit, faites un copié collé et adressez la ,
remplie et complétée avec le montant de l'inscription à Vincent KOOP
Si vous n'y arrivez pas, contactez le directement .
FICHE D'INSCRIPTION Etat civil : Nom : Prénom : Age : Adresse postale : N° de téléphone : Adresse Email : Responsabilité civile : Je soussigné , sain(e) de corps et desprit, engage ma responsabilité civile pour tout dommage corporel ou autre causé par moi-même de manière volontaire ou involontaire à un tiers lors du jeu STORMBRINGER. Signature précédée de «lu et approuvé en date du » obligatoire : Droit à limage (rayez la mention inutile) : Jautorise/Je nautorise pas lassociation Nombreux Totem Théâtre de Colmar à publier sur tout support (papier, CD, internet ) les photos ou vidéos réalisées lors du jeu STORMBRINGER et de sa préparation sur lesquelles japparais. Signature précédée de «lu et approuvé en date du » obligatoire : Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs : Je soussigné , sain(e) de corps et desprit, autorise mon enfant , à participer au jeu STORMBRINGER le samedi 24 mars 2007 à Orbey, et j'engage à ce titre ma responsabilité civile pour tout dommage corporel ou autre causé par mon enfant de manière volontaire ou involontaire à un tiers lors de cette manifestation. Mon numéro de téléphone est le : (téléphone obligatoire) Signature précédée de «lu et approuvé en date du » obligatoire : . |