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FICHE D'INSCRIPTION L'Orbe de Gallaïa Mini-Grandeur-Nature Thème Médiéval-Fantastique ASCL section Guerriers des Faux Le Mini-GN aura lieu au Parc Lefèbure à Orbey et débutera le dimanche 25 mars 2007 à 13 heures (le jeu commencera à 14h) pour se terminer vers 17h. Nous vous demandons de nous renvoyer avant le samedi 10 mars 2007 ce formulaire et la décharge de responsabilité ainsi qu'un chèque de 10 euros à l'ordre de L'ASCL. De plus nous ne vous fournirons pas les costumes, et il serait préférable d'en avoir un. Les armes factices, en mousse ou en latex, sont également à amener. Le club ne dispose pas d'assez d'armes pour tout le monde. Nom et Prénom : Age : Adresse : Téléphone : Mail : Descriptif sommaire : Êtes vous adeptes du jeu de rôle ? Si oui, lesquels ? Désirez-vous un rôle de premier plan (un personnage avec beaucoup de roleplay) ? Avez-vous un brevet de secouriste ? Race choisie : Classe choisie (3 par ordre de préférence) : - - - Compétences : (n'hésitez pas à les noter au dos de la feuille) Classez par ordre de préférence les cinq (maximum) mots d’ordre de votre personnage : - - - - - En vous inscrivant, vous acceptez d’être filmé ou d’être pris en photo pendant le Mini-Gn. Cette fiche d‘inscription, ainsi que la décharge de responsabilité et le chèque, sont à renvoyer à l’adresse suivante :
L’association de l'ASCL section Guerriers des Faux vous remercie de votre participation, Partie à découper et à renvoyer avec la fiche d’inscription Décharge de responsabilité pour les participants majeurs : Je soussigné , me porte garant, sur ma responsabilité civile, de tous les dommages dont je serai responsable et/ou victime, volontairement ou non et reconnais que les organisateurs du Mini-GN « L'Orbe de Gallaïa » ne pourront en aucun cas en être tenus pour responsables. Je reconnais avoir prévenu l’organisme qui me couvre que je participais à un événement de ce type. De plus je m’engage à respecter les règles qui s’appliquent au bâtiment et l'environnement dans lequel le jeu va se dérouler. Fait le : à : Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » : Décharge de responsabilité parentale pour les participants mineurs : Je soussigné , autorise mon enfant , à participer au Mini-Gn « L'Orbe de Gallaïa » organisé le 25 mars 2007 à Orbey. Je me porte garant sur ma responsabilité civile des accidents volontaires ou non dont mon enfant pourrait être responsable ou victime. De plus je m’engage à ce qu’il respecte les règles qui s’appliquent au bâtiment dans lequel le jeu va se dérouler. Enfin, j’autorise les organisateurs à prendre les dispositions médicales qui pourraient s’imposer en cas d’accident éventuel. Fait le : à : Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » : . |
